Medicamentos de alto custo; Judicialização da saúde | Medicamentos de alto custo: pacientes podem recorrer à Justiça para garantir tratamento

Advogada explica critérios, documentos necessários e situações em que SUS e planos de saúde podem ser obrigados a fornecer medicamentos

O acesso a medicamentos de alto custo ainda é um desafio para milhares de pacientes que enfrentam doenças graves, crônicas, raras e autoimunes. Quando o tratamento não está disponível pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou é negado por planos de saúde, a Justiça pode ser uma alternativa para garantir o acesso ao medicamento.

Em entrevista ao programa Jornal TransBrasil, a advogada especialista em Direito Civil Samara Oliveira explicou quais são os direitos dos pacientes e os principais cuidados para quem precisa recorrer judicialmente.

Segundo a especialista, são considerados medicamentos de alto custo aqueles que possuem valor elevado e são utilizados, principalmente, no tratamento de doenças graves, crônicas, raras ou de difícil controle.

No caso do SUS, todo cidadão brasileiro ou residente no país tem direito à assistência à saúde, desde que sejam observados os critérios estabelecidos para o fornecimento do medicamento. Quando o tratamento não está disponível na rede pública, a situação pode ser levada à Justiça.

De acordo com Samara, nesses casos é necessário demonstrar que o medicamento é indispensável para o paciente, que as alternativas oferecidas pelo SUS não são adequadas e que a pessoa não possui condições financeiras para custear o tratamento.

A advogada também chama atenção para os casos de medicamentos que ainda não foram incorporados ao SUS. Nessas situações, o fornecimento por decisão judicial pode ocorrer de forma excepcional, desde que sejam cumpridos requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal, como a negativa administrativa, a inexistência ou inadequação de alternativa disponível no SUS, a comprovação da necessidade e da eficácia do medicamento com base em evidências científicas, o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a incapacidade financeira do paciente.

Documentação é fundamental

Para entrar com uma ação judicial, a documentação médica é um dos pontos mais importantes. Entre os documentos necessários estão documentos pessoais, receita médica, relatório médico detalhado, exames recentes, comprovação da negativa do SUS ou do plano de saúde e documentos que demonstrem a incapacidade financeira do paciente.

O relatório médico, segundo a especialista, não deve se limitar ao diagnóstico. É importante explicar a necessidade daquele medicamento para o caso específico e justificar por que as alternativas disponíveis não são adequadas.

Outro cuidado é guardar a negativa de fornecimento. O paciente deve solicitar, sempre que possível, uma resposta formal do SUS ou da operadora do plano de saúde, além de manter protocolos, receitas, relatórios e exames.

E quando a negativa vem do plano de saúde?

Os planos de saúde também podem ser obrigados a fornecer medicamentos de alto custo em determinadas situações. Entre os critérios citados pela advogada estão o registro do medicamento na Anvisa, a prescrição por profissional habilitado, a existência de cobertura contratual para a doença e a comprovação de eficácia e segurança do tratamento.

A simples alegação de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou de que seria experimental não significa, automaticamente, que o tratamento possa ser negado. A análise depende das circunstâncias do caso e dos critérios estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.

Liminar pode acelerar a análise

Quando existe risco de agravamento da doença ou prejuízo ao tratamento, o advogado pode solicitar uma liminar, ou seja, uma decisão provisória de urgência para que o paciente não precise aguardar o fim do processo.

Não existe um prazo fixo para que o juiz analise esse tipo de pedido. Entretanto, em situações consideradas urgentes, a decisão pode ser tomada rapidamente, inclusive durante o plantão judiciário.

Por isso, a documentação médica precisa demonstrar de forma clara a urgência e a necessidade do tratamento.

Judicialização da saúde

Para Samara Oliveira, o crescimento das ações judiciais na área da saúde pode revelar falhas ou lacunas na prestação dos serviços públicos, especialmente quando o paciente não consegue obter administrativamente um tratamento necessário.

A especialista ressalta, porém, que a judicialização deve ser vista como um instrumento de garantia de direitos. O caminho ideal, segundo ela, é que o paciente consiga o medicamento pela via administrativa, sem precisar recorrer ao Judiciário.

As decisões recentes do Supremo Tribunal Federal também estabeleceram parâmetros mais rigorosos para pedidos de medicamentos não incorporados ao SUS. Com isso, a necessidade do tratamento precisa ser demonstrada de maneira individualizada, com documentação médica consistente e comprovação dos requisitos exigidos pela Justiça.

Diante desse cenário, pacientes e familiares devem buscar orientação profissional e reunir toda a documentação relacionada ao tratamento antes de ingressar com uma ação. Cada caso deve ser analisado individualmente, levando em consideração a doença, o medicamento prescrito, as alternativas disponíveis e as circunstâncias financeiras do paciente.